Antinfiammatori non steroidei FANS

Dopo oltre 20 anni di ricerca non è ancora completamente chiaro il meccanismo in base al quale COX-2 svolga il suo ruolo protettivo in campo cardio-vascolare. Sebbene sia ormai generalmente accettato che la Prostaciclina (PGI2) rappresenti il prostanoide più potente nella protezione cardiovascolare non è ancora ben definito il ruolo di COX-2 nella produzione endoteliale di prostaciclina. Ad oggi oltre 20 farmaci sono disponibili in commercio ed altri sono in fase di sperimentazione. Si stima che giornalmente più di 30 milioni di persone faccia uso di questi farmaci che rappresentano circa il 60% del mercato di analgesici negli USA [2].

La durata d’azione può essere approssimata per semplicità tramite l’analisi dell’emivita biologica.
I FANS inibiscono l’attività del sistema COX-prostaglandine, sostanze prodotte dall’organismo, che sono le vere responsabili dell’attivazione dell’infiammazione, dell’aumento della temperatura corporea e della percezione del dolore.
Nella famiglia dei disturbi periarticolari, sempre di largo interesse e di comune riscontro nella pratica clinica del fisioterapista, ci sono anche le entesopatie.
I COXIB invece, agendo soltanto sulla COX-2 nei tessuti infiammati, hanno un basso potenziale di gastrolesività.
Alcuni recenti studi clinici hanno dimostrato che potrebbe essere utile iniziare la terapia con gli interferoni beta già dopo il primo attacco riferibile a sclerosi multipla qualora, all’esame di risonanza magnetica, siano rilevabili caratteristiche compatibili con la malattia.

Maggiori informazioni (aumento del tessuto mammario negli uomini) può avere bisogno di una riduzione chirurgica. Il cortisone, il primo steroide identificato nonché il più importante farmaco antinfiammatorio, efficace in quasi tutte le malattie autoimmuni, è stato isolato per la prima volta nel 1935 dalla corteccia surrenale alla Mayo Clinic dal chimico statunitense Edward Kendall e chiamato inizialmente “Composto E”. Nel 1948 Philip Hench, clinico e reumatologo della Mayo Clinic, trattò per la prima volta una malattia autoimmune, l’artrite reumatoide, con il cortisone, somministrandolo a 14 pazienti. In pochi giorni tutti ebbero un consistente miglioramento del dolore e della rigidità articolare.

Corticosteroidi

Tale condizione può essere determinata anche da farmaci che stimolano il catabolismo della vitamina D (fenitoina, fenobarbitali, carbamazepina e antiepilettici) (58). In particolari in soggetti che fanno, da almeno 5 anni, uso di fenitoina, il rischio di sviluppare fratture (soprattutto di anca e calcagno) è aumentato del 29% pertanto in questo tipo di soggetti interventi preventivi, educativi e di monitoraggio devono essere messi in campo (59)(60). Anche la terapia a base di fluoruro è un fattore di rischio per le fratture da stress (5)(4). È noto che l’uso di FANS possa determinare un aumento dei valori pressori soprattutto nei soggetti ipertesi e già in trattamento.

Una di queste è la “terapia intermittente (6–10 giorni) con alto dosaggio di steroide più salbutamolo al primo segno di infezione respiratoria”, dato che proprio in età prescolare il trigger delle riacutizzazioni sono soprattutto le infezioni respiratorie.
Informate l’oncologo se accusate indigestione, dolori gastrici o fastidio in sede addominale.
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Sebbene i FANS rappresentino una delle cause più frequenti di NIA farmaco-indotta, l’incidenza di sindrome nefrosica sembra abbastanza bassa.
Dolore articolare, rigidità muscolare e gonfiore possono essere inoltre causati da pazienti che ricevono un sovraccarico di ferro trasfusionale (22)(23)(24).

L’assorbimento nel sangue è variabile pertanto per valutare se il dosaggio del farmaco è ottimale è necessario controllarne la quantità ematica (ciclosporinemia) con un prelievo. Sono tuttora largamente usati per curare la psoriasi; ciò sulla scorta della dalla loro efficacia a breve termine e dall’ottima accettabilità. Oggi esistono preparati steroidei in forma di crema, unguento, schiuma e lozione, che possono essere applicati in ogni area del corpo. Tuttavia, un trattamento a lungo termine con corticosteroidi provoca per forza di cose telangectasie, porpora, assottigliamento cutaneo, striae distensae, ipopigmentazioni. Come nella dermatite atopica, anche nella psoriasi si hanno i fenomeni del rebound, della tachifilassi e della dermatite da steroidi. Questi effetti negativi nell’uso dello steroide sono maggiorati dal fatto che – sulla chiazza psoriasica dove la funzione barriera è alterata – si ha un elevato assorbimento del farmaco.

Che differenze ci sono tra i vari glucocorticoidi?

La scelta della specifica molecole viene svolta, dal professionista, sulla base della propria esperienza e sulla storia clinica del paziente. Spesso, però, l’infiammazione perdura a lungo e diventa essa stessa parte del processo patologico. In questo caso è utile ricorrere a questa classe di farmaci per ridurre l’intensità del fenomeno e recuperare la funzionalità del tessuto. L’infiammazione è un meccanismo di difesa dell’organismo e viene attivato quando c’è un danno a carico di un tessuto o di un apparato. Il processo infiammatorio serve a contrastare il danno e favorire la riparazione tissutale. Alcuni di loro svolgono anche un’azione antiaggregante sulle piastrine, riducendo il rischio di trombosi.

I disordini muscoloscheltrici indotti dall’uso e dall’abuso di farmaci sono caratterizzati da una complessa presentazione clinica sebbene il dolore articolare e il dolore muscolare siano spesso gli unici sintomi lamentati dal paziente.
Dal momento che l’artrite settica è la complicazione maggiormente temuta post infiltrazione, bisogna identificare i soggetti maggiormente a rischio di questa rara complicazione, che sono i pazienti reumatici che ricevono farmaci citotossici (18)(5).
L’interleuchina 2 e l’aldelsleuchina (che appartengono alla classe delle citochine) utilizzati come terapia nei melanomi maligni e nei carcinomi metastatici renali possono indurre artite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e sindrome di Reiter (20).
Si tratta di farmaci sintomatici, che controllano cioè i sintomi provocati dall’infiammazione ma non sono in grado di agire sulla malattia.
La capacità di coagulazione del sangue e il livello di glicemia possono essere alterati dall’assunzione dell’Oxandrolone.
Gli atleti usano spesso molti steroidi contemporaneamente (una pratica chiamata “assunzione impilata”), assumendoli per vie diverse (per via orale, per iniezione o per via transdermica).

Gli anticorpi monoclonali utilizzati per il trattamento di melanomi avanzati in soggetti adulti in cui altre terapie sono state fallimentari sembrano stimolare la patogenesi di polimialgia reumatica che tende però a rispondere correttamente a una terapia di corticosteroidi (68)(69). La somministrazione orale, parenterale e soprattutto intrarticolare di corticosteroidi determina disordini tendinopatici, aspetto meno frequente per i corticosteroidi inalati o usati localmente. Sebbene ci siano fattori confondenti nella ricerca che si è occupata di questo topic, sembra però esserci una correlazione diretta tra questa tipologia di farmaci e lo sviluppo di tendinopatie soprattutto degli arti inferiori (patellare e achillea) (34). L’uso prolungato di farmaci anti-infiammatori non steroidei come il diclofenac, l’ibuprofene, il naprossene e il piroxicam sembrerebbero (anche se c’è necessità di altri studi sull’argomento) essere un fattore di rischio per un più rapido peggioramento dell’osteoartrite di anca e di ginocchio (12). Il forte impatto che questa tipologia di farmaco ha sul sistema muscoloscheletrico ne ha relegato l’uso solo a serie patologie infettive dell’età pediatrica e adulta che non rispondono alle terapie conservative (11). Gli antibatterici chinolonici sono una tipologia di farmaco antibiotico che viene utilizzato per trattare serie infezioni pediatriche e dell’età adulta (6)(3).

I farmaci antinfiammatori per la Covid-19: quali sono e quando utilizzarli?

Esiste una correlazione tra antibatterici chinolonici (acido nalidixico) e fluorochinolonici e lesioni cartilaginee soprattutto nelle articolazioni sottoposte al carico corporeo. Precedenti osservazioni di rari casi di acuta riduzione del GFR dopo somministrazione di inibitori non selettivi di COX in soggetti sani, aveva suggerito l’ipotesi di un ruolo di COX-1 nel mantenimento dell’emodinamica renale. Tuttavia è ormai noto che anche i COXIB possono indurre la stessa riduzione temporanea del GFR [27]. Il naprossene (o naproxene) è una molecola che fa parte della famiglia dei FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei. In tutto il mondo sono in corso numerosi studi allo scopo di sperimentare nuovi approcci alla malattia, per ottenere farmaci sempre più efficaci e con scarsi effetti collaterali.

Nella pratica clinica del fisioterapista è necessario considerare la possibilità di trovarsi difronte a problemi muscoloscheletrici indotti da farmaci. La penicillamina con i suoi derivati (l’opronina) invece risultno essere i farmaci che più frequentemente inducono polimiositi e dermatomiositi e anche in questo caso l’interruzione del farmaco determina un immediato ripristino delle condizioni di salute (28)(4). Le infiltrazioni di acido ialuronico, sebbene identificate come mezzo per trattare le osteoartiti di ginocchio, possono in alcuni casi sviluppare reazioni locali come dolore articolare o sinovite acuta che possono mimare un’infezione articolare (16)(17). PG inoltre agisce su cTAL e sull’epitelio del dotto collettore inibendo la sintesi di cAMP e modificando i meccanismi di trasporto si acqua e soluti a questi livelli. Pertanto l’azione di PG intrarenale risulta, in sintesi, in un effetto natriuretico e nel riassorbimento di acqua. Il meccanismo attraverso il quale PGE2 contribuisce alla natriuresi coinvolge una modifica delle resistenze locali nel microcircolo midollare.

Effetti collaterali meno frequenti

Questa evidenza dovrebbe suggerire la necessità di personalizzare la dose di steroide, esattamente come stiamo facendo con altri immunosoppressori. Purtroppo, chi si è occupato di questo aspetto ha documentato che il problema non è di facile soluzione. Moltissimi atleti ne fanno uso e dietro ad un fisico perfetto spesso vi è una massiccia assunzione di farmaci illegali. L’assunzione degli AAS di solito è ciclica, vengono sospesi e poi riavviati più volte l’anno. L’intensità degli effetti collaterali dipende dal tipo di steroide utilizzato, dalla forma farmaceutica, dalla dose, dalla durata del trattamento e dall’età del soggetto. Dal punto di vista medico gli anabolizzanti (steroidi anabolizzanti) sono utilizzati per curare gli uomini che non producono abbastanza testosterone (ipogonadismo), in determinati tipi di anemia e in alcune forme di deperimento cronico dei muscoli.

Vie di somministrazione dei corticosteroidi

Il Methotrexate è uno dei farmaci più efficaci e più frequentemente utilizzati per curare varie malattie reumatologiche, sia dell’adulto che del bambino. Per molti anni e’ stato utilizzato solo per curare alcuni tipi di tumore ma con un dosaggio molto superiore a quello che viene usato per il trattamento delle malattie reumatologiche. Il Methotrexate fa parte di un gruppo di farmaci che sono chiamati “di fondo” o “farmaci antireumatici che modificano la malattia”. E questo vuol dire che queste medicine non solo agiscono contro il dolore, il rigonfiamento delle articolazioni e gli altri sintomi della malattia, ma soprattutto diminuiscono il danno che la malattia provoca a carico delle articolazioni o di altri organi.

È questo il caso dei farmaci anticoagulanti, antidiabetici, anticonvulsivanti, antiretrovirali, FANS, vaccini vivi e broncodilatatori. Sono farmaci ad assoluta gestione medico specialistica e non devono mai essere assunti in autonomia da parte dei pazienti. Ci sono evidenze che suggeriscono che statine e fibrati, ovvero tutta la categoria dei farmaci ipolipidemizzanti (lipid lowering Primobolan compresse (Metenolone) in italia agent di seguito LLA), inducono tendinopatia che tende a risolversi dopo 1-2 settimane dall’interruzione della terapia. Anche i retinoidi sembrano essere responsabili dell’insorgenza di tendinopatia ed entesopatie (34)(35)(36). Questi ipotetici meccanismi sono stati invocati per la spiegazione della “resistenza” ai farmaci indotta dall’assunzione di FANS (diuretici, antiipertensivi).

Inoltre l’effetto inizialmente favorevole del corticosteroide topico porta il paziente all’automedicazione, sfuggendo quindi dal controllo medico. Per tutti questi motivi, l’utilizzo dei corticosteroidi nella psoriasi dovrebbe essere limitato solo a specifici casi. Si tratta di farmaci sintomatici, che controllano cioè i sintomi provocati dall’infiammazione ma non sono in grado di agire sulla malattia. Hanno effetto antinfiammatorio (riducono l’infiammazione), antifebbrile (mandano via la febbre) e analgesico (riducono il dolore). Rappresentano i farmaci così detti di primo livello, ossia sono il primo tentativo per provare a controllare alcuni sintomi delle malattie reumatologiche.